原标题：医养结合养老院方案（医养结合养老实施方案）

医养结合养老院方案投资，养老产业园可行性研究报告如何？

医养结合养老院方案

引用本文：，卢新瑞，王子尧，秦魏，等.基于提供者的医疗与养老相结合的现状与问题的定性研究[J].中国全科医学，2021，24 (19) : 2459-2464，2471。DOI 3360 10.12114/J. ISSN.1007

人口老龄化是中国面临的主要挑战之一。《2017年社会服务发展统计公报》显示，截至2017年底，60岁及以上老年人口占总人口的17.3%，其中65岁及以上人口占11.4%[1]。随着人口老龄化的加剧，老年人口的疾病负担也随之而来。《中国卫生健康统计年鉴2019》显示，截至2013年底，我国65岁及以上老年人两周患病率达62.2%，慢性病患病率达53.99%[2]。然而，由于‘计划生育’政策的实施，独生子女家庭的比例不断增加，现代家庭结构越来越小，养老功能不断弱化[3]。养老机构供需失衡，加重了当前养老负担。截至2019年底，我国各类养老机构平均提供床位数仅为30.5张，供需严重失衡[4]。此外，传统养老机构将生活照料与医疗分开，为了规避风险，养老机构将真正有医疗需求的老年人拒之门外[3]。因此，根据养老现状，建立医养结合的养老服务已成为大势所趋。目前，关于医养结合养老服务的研究多为发展现状研究、基于问卷调查的定量研究等。[5，6，7，8]，对供应商的定性研究相对较少。因此，本研究选取国家级医养结合养老服务试点单位所在地北京市朝阳区进行定性研究，从供给方角度了解医养结合养老服务的供给现状和发展过程中存在的问题，为更好地开展养老服务提供可行性建议。

1　对象与方法

1.1　研究对象

2019年，朝阳区共有50家社区卫生服务中心运营。排除非实体(医院经营和涉外社区卫生服务中心)后，其余40个进行了调查。各中心选择一名管理人员或一名从事医养结合工作的人员接受个人访谈，在获得受访者“口头知情同意”后正式进行。本研究获得北京大学生物医学伦理委员会(IRB 0001052-19058)批准。

1.2　研究方法

本研究于2019年9月至11月进行。采访前期在各社区卫生服务中心与受访者沟通，说明采访目的和过程，取得受访者知情同意后预约接受采访。项目组主要负责人将按约定时间对各社区卫生服务中心进行约谈。征得受访者同意后，他们会现场记录，采用一对一问答的方式，面试时间控制在30 ~ 60分钟。受访者的回答记录在访谈现场，在现场记录不清的后期根据记录进行补充。由于时间冲突，无法接受面对面采访的受访者会将采访提纲通过邮件发送到指定邮箱。

1.3　访谈内容

>经过前期文献研究[7,9,10]并结合项目组成员多次讨论，形成访谈初稿。之后提交社区医疗卫生和老年人健康管理方面的3名专家征询意见，进行预调研，根据有关专家反馈意见和预调查结果进行访谈内容的修订，然后正式使用。访谈的内容主要包括访谈对象的基本信息（访谈对象的性别、年龄、文化程度、职务/职称、从事医养结合养老服务工作的年限）、社区卫生服务中心人员及设备情况（社区卫生服务中心执业医师和注册护士所占比重、员工职称情况、接受过老年医学培训的医生与护士的情况、有无老年人康复设施）、访谈对象对医养结合养老服务的认知（访谈对象对医养结合的了解程度、对医养结合相关政策的了解程度、对医养结合不同模式的了解程度）、社区卫生服务中心医养结合养老服务的开展情况及面临的问题（具体为：所在社区卫生服务中心是否开展该项服务、开展的医养结合养老服务模式、提供的服务项目、筹资模式、有无专项拨款/补贴、服务所属管理部门、开展服务过程中面临的问题/风险）4个部分。访谈的各项内容均由受访者进行描述，课题组成员记录；其中，访谈对象对医养结合养老服务的认知情况由受访者本人和访谈者共同判定，根据受访者的现场描述判定认知程度。

1.4　资料整理与分析

现场访谈结束后将访谈录音资料转换为文本资料，邮件访谈结束后及时完成对所回复的文本资料的确认与整理，运用Colaizzi现象学资料七步分析法[11]进行资料分析。仔细阅读所有的文本资料，提炼出与研究问题相吻合的陈述，对反复出现的观点进行编号并汇总，列出每位受访者的详细描述，总结相同的主题观点，最后提炼出医养结合养老服务供方的供应现状和存在的问题。

1.5　质量控制

通过查阅文献、专家咨询和预调研等方法，对访谈内容的设计进行反复的论证和可行性调查。现场访谈过程中，注意把握访谈的情境和问题，及时掌握受访者所谈的内容，使访谈内容能始终围绕着研究主题，并针对一些重要内容或受访者没有表述清楚的话语及时进行追问，保证信息的客观性、完整性。将所有现场访谈的录音转换成文本，阅读文本进行反复地校对，纠正与录音不一致的内容，形成正式的文本资料。邮件访谈在接收到回复时即进行访谈问题的核对，如有不清晰的内容及时进行电话沟通，保证访谈内容的完整性。

2　结果

本研究总共回收39份有效访谈内容，回收有效率为97.5%。其中，接受面对面访谈的社区卫生服务中心共33家（84.6%），接收邮件访谈的社区卫生服务中心共6家（15.4%）。

2.1　基本情况

39名访谈对象平均年龄（47.0±7.0）岁；男22名（56.4%），女17名（43.6%）；大专学历3名（7.7%），本科学历27名（69.2%），硕士研究生及以上学历9名（23.1%）；中心主任17名（43.6%），中心副主任16名（41.0%），书记3名（7.7%），办公室主任、慢病科主任和院长助理各1名（2.6%）；职称方面，去除1个缺失值后，初级职称2名（5.3%），中级职称11名（29.0%），副高级职称19名（50.0%），高级职称4名（10.5%），经理和从事管理岗的中心主任各1名（2.6%）。

2.2　访谈主题

访谈资料经整理分析后，提炼出的主题包括：（1）护理人员数量不能满足需求；（2）接受过老年医学培训的医护比例较低，各中心之间差异较大；（3）社区卫生服务中心之间康复设施发展建设不平衡；（4）管理人员医养结合养老服务认知不统一；（5）医养结合项目中，养老服务开展比例偏低；（6）医养结合养老服务存在多头管理的现象；（7）人员数量、执业、政策、资金等方面的风险较为突出。下面A代表访谈对象。

2.2.1　护理人员数量不能满足需求

根据《城市社区卫生服务中心基本标准》要求，注册护士与执业医师比例至少达到1∶1[12]。39家社区卫生服务中心中，护医比率最高为1.7，最低仅为0.5，达到医护配置要求的中心仅有6家（15.4%），剩余的33家中心护理人员配置均未达到要求，护理人员短缺问题较为突显。A21："中心执业医师有60人，而注册护士仅有28人。"A37："执业医师有18人，注册护士有11人。"A6："执业医师有28人，注册护士有39人。"

2.2.2　接受过老年医学培训的医护比例较低，各中心之间差异较大

老年医学培训包括朝阳区组织的系列培训与各中心自己组织的老年医学相关培训。受访的39家社区卫生服务中心中，有3家中心的受访人员（A2、A13、A37）未分别给出接受过老年医学培训的具体的医护人数，故此处结果仅纳入36家中心的数据。结果表明，各中心接受过老年医学培训的执业医师的比例差异较大（0~100%），不足20%的社区卫生服务中心的数量最多（19家，52.8%）。A7、A22、A30、A33、A35所在的中心医生均未接受过老年医学培训，而A5、A8、A9、A17、A26、A29所在中心的执业医师全部接受过相关培训。就护士方面而言，其情况与执业医师相似，各中心接受过老年医学培训的注册护士的比例差异也较大（0~100%），不足20%的社区卫生服务中心的数量最多（20家，55.6%）。A7、A30、A33所在的中心注册护士均未接受过老年医学培训，而A5、A8、A9、A17、A26、A29所在中心的注册护士全部接受过相关培训，与执业医师情况一致。

2.2.3　社区卫生服务中心之间康复设施发展建设不平衡

朝阳区39家社区卫生服务中心均设有康复科，配备了相应的康复设施，近84.6%（33/39）的中心的设施为朝阳区标配。除了统一配置的部分之外，有3家中心的配置相对较完备，但是也有3家社区卫生服务中心的康复设施比较简单、设备单一。A4："除了区级标配的康复设施外，也有后期自行配置的，具备3间康复室，注重老年人的康复训练。"A26："中心是按照二级康复医院的标准配置的设施，包括神经康复、肢体康复、言语康复、认知康复、吞咽康复、运动功能训练等。"A32所在的由社会资本办医的社区卫生服务中心为自行筹备、自行购买康复设施，如平衡杠、推拿床、仿生的电疗仪、肢体训练凳等。A2："尽管中心有配置康复设施，但是仅配备了如轮椅、坐便器、电动起立床等基本设施。"A39："康复设施单一，康复室面积较小。"A31："目前的康复设施比较简单，是2007年国家标配的一些基础设施，其中，肢体综合训练、认知知觉功能康复训练、日常生活能力评定等器械有的已经老化，不能再使用。"

2.2.4　管理人员医养结合养老服务认知不统一

此次访谈共涉及39名包括中心主任、中心副主任、书记等不同职位的管理人员，根据访谈结果，发现其对医养结合养老服务的认知不统一。近90%的管理人员认为医养结合养老服务是解决中国老龄化社会的问题，有效融合医疗资源和养老资源的一种创新模式，改变了之前医疗和养老相互分开的局面。其中，有2名管理人员对医养结合养老服务认识较为深刻，但是也有2名表示对医养结合养老服务的了解不是很深入。A15："已对医养结合进行了五年多的研究，认为其为由医疗机构主导的养老服务，医疗卫生人员对老年人健康状况、生活质量进行评估，提出包括生活照料与医疗方面的方案，由医务人员、康复人员、营养和护理人员来共同提供全方位的照护。"A26："医养结合属于一种全周期的管理模式，老年人大病重病在大医院；疾病后期恢复期，疾病需求多一些的可以到康复医院或者医养结合病区，而疾病的需求不多但担心家里照护不够的，可以到养老驿站或者养老机构完成照护的指导；再之后可以通过巡诊、家庭病床、居家康复等为老年人提供居家的服务。"A2："对医养结合的了解不深入，仅了解到国家层面有相关的政策，目前国家老龄化严重，医养结合是一种趋势与需求。"A6："仅仅知道医养结合是医疗和养老服务的结合，是为了解决老年人健康、老龄化社会的问题。"除了以上常规认知之外，有几位管理人员提出了自己的观点。A14："养老和医疗关系不大，此种服务更应该叫'康养结合’。"A1和A28："倾向于养老和医疗分开。"A33："医疗机构应该作为医养结合工作的配角，尽力全方位配合所需的工作。"

2.2.5　医养结合项目中，养老服务开展比例偏低

接受访谈的39家社区卫生服务中心，其中38家（97.4%）开展了医养结合养老服务，未开展医养结合服务的为A33所在的中心，其表示："由于中心刚完成转型，属于民营性质，医务人员不足，人员流动性大，且中心的康复科于9月20号左右才批复下来，工作开展受到限制，因此尚未开展医养结合养老服务。"综合38家中心的访谈结果，除了各中心都提供的基本公共卫生服务之外，29家社区卫生服务中心（76.3%）还提供了包括巡诊，鼻饲、尿管等管路护理，义诊等的医疗服务；13家中心（34.2%）开展了老年人针对性健康指导服务。而养老服务项目，如老年人生活照料（7家，18.4％）、文化娱乐（7家，18.4%）、指导用药（6家，15.8%）、心理疏导（5家，13.2%）、临终关怀/安宁疗护（4家，10.5%）、老年人防跌倒内容指导（3家，7.9%）和搭配营养餐（1家，2.6%）等开展比例偏低。A6："本中心仅提供护理、医疗服务如拔尿管、胃管、健康指导和慢病管理。"A8："本中心提供的服务更多是老年体检和为行动不便的老年人上门插胃管、尿管这一类服务。"A39："本中心开展的服务包括健康宣传与讲座、健康体检和巡诊等基本服务项目。"A10："本中心开展的服务项目偏多，包括定期巡诊、健康教育、义诊以及生活照料（如吃饭、理发）和保健项目（如刮痧、足浴）等。"A16："中心开展了如生活照料、搭配营养餐等养老服务项目。"

2.2.6　医养结合养老服务存在多头管理的现象

受访的39家社区卫生服务中心中，A33所在的中心未开展医养结合养老服务，因而未回答此问题；A10和A39未给出具体的医养结合养老服务监管部门的个数，故此处结果仅纳入36家中心的数据。综合36家中心的访谈结果，医养结合养老服务的监管部门有1~3个。20家（55.6%）社区卫生服务中心仅有1个监管部门，均为卫生行政部门。14家（38.9%）有２个监管部门，分别为卫生行政部门和民政部门，其中仅有2家表示卫生行政部门为主要的监管部门，其余的12家均未表示监管存在主次之分。此外，还有2家（5.6%）除了以上两类监管部门之外，医养结合养老服务还受到所在社区街道部门的监管。A4："本中心开展的医养结合服务受2个部门监管，以卫生行政部门为主，在与街道合作时则涉及民政部门。"A14："本中心开展的医养结合服务受2个部门监管，但无主次之分。"A17："本中心开展的医养结合服务受3个部门监管，包括卫生行政部门、民政部门和辖区的街乡。"A18："本中心开展的医养结合服务受到3个部门的监管，分别是街道办事处、卫生行政部门和民政部门，其中街道办事处是主要的监管部门。"

2.2.7　人员数量、执业、政策、资金等方面的风险较为突出

此次访谈中，39名访谈对象共提出了18项开展医养结合养老服务所面临的风险，提及频次位于前4位的分别为：医护人员数量少，不能满足需求（26名，66.7%）；上门服务中的行医和人身风险（23名，59.0%）；政策方面如缺乏实施细则、保险机制不完善、权责归属不清、上门医疗的范围界定不明晰等（22名，56.4%）及资金紧缺（19名，48.7%）。A2："医养结合开展过程中面临人员招聘困难，养老专业人才培养不足，医护不能满足需求，资金紧缺，政策缺乏实施细则等问题。"A7："目前医护人员少，没有专项资金补贴，缺乏激励机制，医护积极性不高，且有时执业地点不在医疗机构，容易发生医疗事故，医疗风险高，缺乏对医护人员的保障。"A23："从事养老服务的相关人员欠缺，资金紧张，行业内法律法规不完善。"A39："社区机构从事辖区基本医疗、国家基本公共卫生服务这些工作的人员已经非常紧张，暂无足够的人员开展医养结合工作，且无专项资金支持，容易发生医患纠纷、医疗事故，上门服务时医护人身安全也有一定的风险。"

3　讨论

3.1　健全人才培养模式和激励措施，为医养结合养老服务提供专业人才保障

社区卫生服务中心普遍面临的最大问题为医护人员数量少，不能满足需求，护理人员短缺尤为突出。目前，老年护理人员的培养问题尚未引起足够的重视，老年护理人员的质量和数量都无法满足日益增长的老年护理需求[13]。为改善这一现状，在人员数量方面，可首先从医学院校着手，尽早开设医养结合的相关课程或增设相关专业，注重人才老年基本护理知识和技能的培养，通过开展老年实践活动，加强在校学生对医养结合养老工作的兴趣[14]。在学校教育之外，可以效仿某些社区卫生服务中心，与本中心外的护士签订协议，当中心的护理人员无空闲时，利用"互联网+"发布相关信息，由签约护士为有需求的老年人提供上门服务。此外，还可以引入志愿者服务团队，弥补专业人员的不足，如借鉴"时间储蓄"模式，即志愿者将为老人提供服务的时间存储起来，在自己需要时让其他志愿者免费为自己服务[15]。人员质量方面，医学院校可邀请相关行业专家举办讲座和培训，传递关于医养结合的最前沿思想[14]。医护人员进入相关行业之后，通过提供更多的继续教育机会提高在职工作人员的素质[16]，全方位提高服务水平。激励措施方面，可通过加大相关人才引进力度，提高待遇水平，提供必要的补助等方式，提高工作积极性。除了提高医护人员的数量和质量之外，针对社区卫生服务中心管理人员对医养结合养老服务认知不统一的问题，各级政府部门和社区卫生服务中心可通过网络、媒体、座谈会等方式加大对医养结合养老服务的宣传普及，从整体上改变和提高管理人员对医养结合养老服务的认知[17]，继而推动医养结合养老服务的发展。

3.2　健全医养结合养老服务的相关政策及法律法规

自2013年以来，国家层面出台了五十余项医养结合相关的政策性文件，北京市自2015年开始也陆续出台了三十余项政策文件，内容涵盖健全医疗保险机制[18]、全面开放养老服务市场[19]、放宽准入标准[20]等。但目前出台的政策内容以鼓励、指导和建议等为主[21]，落实到市级甚至区级时，仍存在如缺乏实施细则、保险机制不完善[22]、权责归属不清、上门医疗的范围界定不明晰等细则性问题。因此，应健全相关政策及法律法规，保障服务的完善实施。首先，应明确医养结合在管理体制上的权责归属，可考虑统一由某一现有部门进行管理，或逐步探索成立单独的医养结合管理部门，改变医养结合养老服务的多头管理格局。其次，明确医养结合养老服务中"医"的范围与风险的权责归属。老年群体年龄偏高，常患有多种慢性病，易发生医疗风险，针对老年群体的这种特殊性，应该建立相关的法律法规，明确家医上门与养老院老年人巡诊服务中医疗行为的边界，当出现医疗纠纷，政策方面应有明确的指导，以确保医护人员的权益。再者，应当尽快制定医养结合养老服务的行业标准，包括管理规范、养老床位收费标准、医疗保险报销标准等[21]。此外，不同类型的社区卫生服务中心的管理不能一刀切，政府提供的支持力度和监管模式应该区别对待，如针对民营的社区卫生服务中心，可以采用政府购买服务的方式，与该辖区内公立的社区卫生服务中心互相配合共同完成分配的任务。

3.3　完善长期护理保险制度试点，探索多元保险模式

国际上医养结合养老服务大多以长期护理保险（长护险）制度为依托，日本政府于2000年成立了公共强制性长期护理保险[23]。随着医养结合养老服务的推进，我国也不断开展长护险试点，早在2012年，青岛市市政府出台了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》[24]政策；北京市也于2016年出台了《关于贯彻落实<北京市居家养老服务条例>的实施意见》[25]，提出以海淀区、石景山区为长期照护保险试点，积极推进养老服务发展。据此，可总结前期试点经验，尽快出台适用于朝阳区的长护险制度，制定相关政策，如合理划分医疗保险与护理保险的支付范围、合理规划缴费方式等。此外，在设定缴费标准时需谨慎，综合考量保险公司运营能力与对家庭生活质量的保障，可尝试建立分级缴费标准。除长护险外，可拓展其他保险模式，如养老金融产品、商业老年照护险等，形成完善的养老保险机制。

3.4　引导和鼓励多元资金注入，拓宽资金使用渠道

在老龄化不断加重的国情下，仅依靠政府的力量发展医养结合养老服务或存在不足，可动员和利用各项社会资源，引导多元化投入。鼓励社会资本参与养老工作，政府在政策上给予一定的支持，如运营补贴、税费补贴、简化申办流程等[26]，以此来提高社会资本的参与积极性。还可通过将医养结合资金与慈善事业相结合的方式，丰富筹资来源[26]，如鼓励社会公益组织的投入、开展慈善捐助、社会众筹等。此外，拓宽资金使用渠道。目前针对医养结合的补贴，只能用于开展相关的服务而不能提供给开展服务的医护人员。如为激励医护人员开展更优质的服务，可以为上门服务、养老院服务的医护人员配备一定的交通工具或定期发放一定的交通补贴，克服地域的限制；此外，还可以用相关的资金作为优秀服务者的奖金。

3.5　丰富医养结合养老服务项目，优化养老服务体验

目前，在社区卫生服务中心开展的医养结合项目中，养老服务开展比例偏低，可以引入更多的服务主体进入服务业，根据老年人的需求，开展多样化的养老服务[27]。此外，还可将中医药养老模式嵌入医养结合养老服务之中，在做好医养结合养老服务工作同时，积极响应国家发展中医药的政策[28]。有条件的社区卫生服务中心可以借鉴孙河社区卫生服务中心的方式，根据老年人的病情和需求，开展合理的中医特色内容，如推拿按摩、艾灸、拔罐、敷贴、药膳调养等，同时教授老年人适宜的太极拳、八段锦、五禽戏等中医养生保健锻炼方式，使老年人享受中医药特色医养结合服务[29]，提升养老服务质量。

本次调查的访谈对象来自朝阳区除去无实体及涉外后的全部39家社区卫生服务中心，能较为完整地反映朝阳区的整体情况，且朝阳区为第二批国家医养结合试点地区，访谈结果具有较好的代表性。但由于存在一定的地域限制，访谈结果外推到其他的省市时仍需结合当地的具体情况进行讨论。

本文无利益冲突。

参考文献 略

养老产业园可行性研究报告