《电子病历基本规范》（试行）规定，电子病历录入应当遵循客 观电子病历模板、真实、准确、及时、完整的原则。

应当使用中文和医学术语电子病历模板，要求表述准确，语句通顺，标点正 确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等

可以使用外文。记录曰期应当使用阿拉伯数字电子病历模板，记录时间应当采用 24小时制。
  

电子病历内容应当按照原卫生部《病历书写基本规范》执行， 使用原卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手 段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作 并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
  

电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实 习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构

合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改 时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准 确的修改时间和修改人信息。
  

电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性 别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身

份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予 唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。
  应当满足国家信 息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取

和毁坏电子病历。
  

电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数 据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类

查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院 日、术前平均住院曰、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入 比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质

量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高 医院管理水平。

电子病历与传统病历的区别是什么？

1、传统病历是被动的、静态的、孤立的，电子病历是主动的、动态的、关联的传统病历完全不具有电子病历的第二方面功能，即没有主动性和智能，不能关联相关知识。纸病历放在那里，可以被阅读，也可补充新内容，但其内容与内容之间无法建立有机联系，病历内容与患者的实际状态完全脱节，病历内容与其相关知识没有连接， 病历只能完成顺序不变的记载作用。电子病历的革命性不同，在于其储存的信息不再是孤立的、静态的，而是关联的、动态的，不再仅是块状信息，而是知识的集合。新补充的信息会与已存在的所有信息建立必要的联系， 变换结构，根据现有的知识、规律、规则、先例，对患者的状态进行综合分析判断，主动提示相关医生或病人;提出检查、治疗计划等。

　　2、传统病历无法保证数据完整，电子病历则可保证完整、准确、及时获得信息资料。

国电子病历的法律地位如何？

当前我国电子病历的应用问题存在的原因既有技术因素，又 有管理和法规方面的因素。主要表现在电子病历系统中尚未引入

数字认证办法，电子病历管理体制尚不健全，在医疗信息资源管理和安全的监管方面职责不够明确;电子病历的立法刚开始起步，电

子病历证据的提取等关键性的专门法律尚未出台。
  我国目前的法 律法规尚未对电子病历的应用有明确的规定。医院一方面需要投 入大量的人力、物力开发电子病历系统，以适应全球电子病历的发

展趋势;另一方面，又需要满足现有法律法规的规定，提供法律法 规所要求的各种病历文本，以便在发生医疗纠纷时能够提供有效

的医疗证据。
  所以，面对《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置” 的实施，如何承认电子病历的合法性成为医疗信息化进程中的一 个迫切需要解决的问题。不过，在电子病历目前不能另立证据形

式的情况下，只能将其纳入现有的证据体系中才能解决其相应的 法律地位问题。在这一问题上，国内一般倾向于将其纳入“视听 资料”或“书证”。
  在目前法律没有明确规定的情况下，将电子病

历视为“视听资料”可解决其相应的法律地位问题。但为保障信 息技术的发展，法律应及时对电子病历及其他计算机证据的法律 地位做出明确规定，为计算机证据的法律调整提供完善的法律平

台。电子签名从技术上保证了电子病历的安全。
  具体而言，加密 技术确保了电子病历的保密性；由中立的电子认证服务机构依法 发放电子签名证书则确保了电子病历的完整性、真实性和不可抵

赖性。
  

如果一个电子签名是现在国家认可的电子认证服务机构（CA 认证机构)所发放的数字签名，对这个电子签名的操作是完全规 范的话(包括电子认证服务机构、电子签名人、电子签名依赖方）， 那么这个电子签名就是我国法律所认可的电子签名，就与签名盖 章具有同等的法律效力。